附件

XX省（区、市）地热能高质量开发利用试点申报表

申报试点名称
试点所在地
试点地区基本情况	经济和社会情况、能源结构特别是供暖结构、地热资源情况、地热开发利用现状等
试点方向

（包括但不限于通知中试点推荐方向）	方向1
方向2
……
重点项目

（项目规模、实施主体、实施效果等）	项目1
项目2
……
保障措施

（已出台或拟协调出台的支持政策）	政策1
政策2
……
试点预计建成时间

本单位郑重承诺，本单位所提交的全部申报材料均真实、有效，如有虚假情况，愿意承担相应的责任。列入试点后，严格落实项目方案，按期完成综合试点建设。

项目承担单位（盖章）

年 月 日

项目所在省（区、市）能源主管部门（盖章）

年 月 日
联系人：	联系电话：